Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов		
(наименование плательщика страховых взносов)

(адрес)
РЕШЕНИЕ №		
Об отказе в осуществлении зачета (возврата) сумм излишне уплаченных
(взысканных) страховых взносов, пеней, штрафов
от “		”		20		г.	
(дата)
Регистрационный номер				-				-							

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
сообщает, что Ваше заявление от		№		о зачете	
(дата)
(возврате) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней, штрафов в
сумме  	руб. оставлено без исполнения

(основания принятия решения об отказе в возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов)

(должность руководителя органа контроля за уплатой страховых взносов)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Копию настоящего Решения получил:  
(Ф.И.О. уполномоченного лица, дата, подпись)