Приложение № 15
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 19.09.2017 № 392)
Форма

(наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя или гражданина
ВЫПИСКА №		

по состоянию на «		»		20		г.	
из реестра лицензий на осуществление деятельности

(вид деятельности)
согласно реестру лицензий  
(вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю)  
(наименование

юридического лица или фамилия отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

идентификационный номер налогоплательщика ИНН  

предоставлена лицензия №  	в соответствии с приказом

	от		№		
(наименование подразделения МЧС России)
адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг:  

в соответствии с  	лицензия

переоформлена, в связи с  
(основание)
в соответствии с  	действие лицензии приостановлено
(основание)
на срок с «		»		г. по «		»		г.	
в соответствии с  	действие лицензии возобновлено
(основание)
с  

в соответствии с  	действие лицензии прекращено
(основание)
с		в связи с		
	(указать дату)		(причина)	
дата последней проверки лицензиата  

нарушения лицензионных требований  
(дата и номер документа о привлечении лицензиата к административной ответственности)
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
«		»		20		г.	
дата выдачи