Приложение № 14
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 19.09.2017 № 392)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:  
(фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия		№		, выдан	«		»		г.	

(кем выдан)
зарегистрированный:  
(адрес места регистрации)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон:		, телефакс:		, адрес электронной	
почты (при наличии)  

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

	, серия свидетельства		, №		,	

выдано	«		»		г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выдано	«		»		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,  
(указать дату и номер документа)

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
прошу переоформить лицензию от «		»		г. №		
в связи с  
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию		;	не направлять информацию		.	

(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П. (при наличии)