Приложение № 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 19.09.2017 № 392)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель  
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное наименование при наличии))
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

почтовый адрес  

телефон (при наличии)		, телефакс (при наличии)		,	
адрес электронной почты  

организационно-правовая форма  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	

выдано	«		»		20		г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  	,

серия свидетельства		, №		,	

выдано	«		»		20		г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,  

(указать дату и номер документа)

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
в лице  
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от «		»		г. №		
в связи с  
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель		с условиями	
	(наименование юридического лица)		
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию		;	не направлять информацию		.	

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П. (при наличии)