Приложение № 2
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказов МЧС России
от 01.08.2013 № 511,
от 19.09.2017 № 392)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия		№		, выдан	

«		»				г.		
(кем выдан)
проживающий:  
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон:		, телефакс:		, e-mail		
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

	, серия свидетельства		, №		,	

выдано	«		»				г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выдано	«		»				г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,  
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию		;	не направлять информацию		.	

(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П.