Приложение № 22
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 23.09.2015 № 512)
Форма
Руководителю организации – лицензиату

(индивидуальному предпринимателю)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии
Сообщаю, что  

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной

безопасности от		г. №		действие лицензии		
(реестровый номер)
на осуществление вида деятельности:  

(указать вид деятельности)
прекращено по следующей причине:

(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”)
					
(должность руководителя
лицензирующего органа)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой)
“		”				г.