Приложение № 21
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 23.09.2015 № 512)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия		, №		, выдан	“		”				г.	

(кем выдан)
проживающий:  
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон		, телефакс		, e-mail		
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП)		, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	

(ИНН)		, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	
в лице  
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит предоставить дубликат лицензии от	“		”				г. №		на осуществление вида	
деятельности  

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию		;	не направлять информацию		.	

(фамилия и инициалы)		(подпись)