Приложение № 20
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 23.09.2015 № 512)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для юридического лица)
Заявитель  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

почтовый адрес  

телефон		, телефакс		, e-mail		
организационно-правовая форма  

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН)		, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	

(ИНН)		, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	
в лице  
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить дубликат лицензии от	“		”				г. №		на осуществление вида	
деятельности  

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию		;	не направлять информацию		.	

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)