Приложение № 10
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 № 511)
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям
“		”				г.	
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований “		”		20		г. №		
Комиссией в составе:
1.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
2.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)
3.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных  
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте:  

расположенном по адресу:  

вид огнезащитной обработки:  

месторасположение защищаемых конструкций:  
(указывается вид помещения, этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций:  
,

(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций из которого они изготовлены)
огнезащитный состав:  
(наименование, технические условия, ГОСТ)

Работы проведены в период с “		”				г. по “		”				г.	

на основании лицензии МЧС России от “		”				г. №		

в соответствии с проектом №		, выполненным		
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ:  
(указывается толщина огнезащитного

слоя для металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)
В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:  

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных

(название организации)

(соответствует (не соответствует))
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: