Приложение № 9
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 № 511)
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям
“		”				г.	
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований от “		”				г. №		
Комиссией в составе:
1.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
2.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)
3.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений  

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте:  

расположенном по адресу:  

вид системы:  

Работы проведены в период с “		”				г. по “		”				г.	

на основании лицензии МЧС России от “		”				г. №		

в соответствии с проектом №		, выполненным		

В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:  

ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных  	,
(название организации)

(соответствует (не соответствует))
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: