Приложение № 5
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 № 511)
Форма

(наименование подразделения)

ПОРУЧЕНИЕ №		
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям
при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с  
(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий конкретный

лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):  

(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:  

Почтовый адрес:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

тел.:  

вх. №		от		г.	
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом  

не позднее “		”				г., почтой – в установленном порядке.	

(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.