Приложение № 19
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 № 511)
Форма
АКТ
проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому обслуживанию)

(указывается вид системы – АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды выполняемых работ)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (лицензиата), проводившего проверку (работы))
на объекте:  

расположенном по адресу:  

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период

с “		”				г. по “		”				г.	

на основании лицензии МЧС России от “		”				г. №		

в соответствии с проектом №		, выполненным		

В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений установлено:  

(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)
			
(должность)		(должность)	
			
(фамилия и инициалы представителя заказчика)		(фамилия и инициалы представителя подрядчика (лицензиата))	

“		”				г.	“		”				г.	

(подпись)		(подпись)	
М.п.		М.п.