Приложение № 1
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 № 511)
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель  
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений)  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

почтовый адрес  

телефон		, телефакс		, e-mail		
организационно-правовая форма  

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выдано	“		”				г.	
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,  
(указать дату и номер документа)
в лице  
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель  	с условиями и требованиями
(сокращенное наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию		;	не направлять информацию		.	

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.