Приложение № 17
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)
Заявитель  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

почтовый адрес  

телефон		, телефакс		, e-mail		
организационно-правовая форма  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН)		, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”		20		г.	
в лице  
(должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность  
(вид деятельности)
	,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от “		”				г.	
№  

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.