Приложение № 16
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
Форма

(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия		№		, выдан	

“		”				г.		
(кем выдан)
проживающий  
(адрес места жительства)
телефон:		, телефакс:		, e-mail		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	

выдано	“		”				г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выдано	“		”				г.	
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность  
(вид деятельности)
	,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от “		”				г.	
№  

(подпись)		(фамилия и инициалы) 	
М.П.