Приложение № 11
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах,
на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям
“		”				г.	
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом

лицензионных требований от “		”				г. №		
Комиссией в составе:
1.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
2.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)
3.  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
Выполненных:  
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте:  

расположенном по адресу:  

Работы проведены в период с “		”				г. по “		”				г.	

на основании лицензии МЧС России от “		”				г. №		

В результате проверки качества выполненных работ  

и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:

ВЫВОД: качество работ  

выполненных:  

(соответствует, не соответствует)
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: