Приложение № 3
к Административному регламенту
Карточка личного приема гражданина
Дата приема “		”		20		г.	в		час.		мин.	
Ф.И.О.
гражданина  

Пол  

Адрес (электронный адрес), по которому необходимо дать ответ

Количество
обращений  

Повторность: Да/Нет
Содержание просьбы

Кто проводил прием  
(должность, Ф.И.О.)

Принято письменное обращение.
Направлено в		“		”		20		г.	
Регистрационный №  

Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано, даны необходимые разъяснения, дан ответ заявителю по письменному обращению и др.)