Штамп заявителя	Приложение
Минсельхозпрод России
Департамент пищевой
и перерабатывающей промышленности
107139, Москва Б-139, Орликов пер., 1/11	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать в Российской Федерации  

(наименование продукта)
1. Заказчик  	
(юридическое лицо, государство)
2. Адрес заявителя, телефоны, факс, телекс и др.  

3. Представитель заявителя  
(Ф.И.О., адрес, телефон, факс)
4. Сведения о продукте:
4.1. Общепринятое название  	

4.2. Торговое название  	

4.3. Номера стандартов (технических условий), по которым производится продукт

4.4. Разработчик продукта  	
(адрес, телефон, факс)
4.5. Производитель продукта  	
(адрес, телефон, факс)
4.6. Наличие патента (авторского свидетельства) на продукт, технологию, упаковку,

товарный знак и др., его номер  	

Банковские реквизиты заявителя		

М.П.		Подпись заявителя		
		
	(Ф.И.О., занимаемая должность)