Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Номер лицевого счета для учета встречных требований	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России

ИТОГО встречных требований (руб.)

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ______________.

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку _____ /_____________/

Дата составления ___________

М.П.