Перечень по вкладам, которых банк-агент выплатил проценты, предусмотренные частью 6 статьи 12 Федерального закона N 177-ФЗ

N

п/п

Номер вкладчика по реестру

Ф.И.О. вкладчика или полное наименование

Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения

Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, финансовый управляющий (его представитель), представитель юридического лица, правопреемник, внешний, конкурсный управляющий, иное)

Дата регистрации в банке-агенте заявления о выплате возмещения по вкладам

Возмещение по вкладам, подлежащее выплате (руб.)

Выплаченные проценты (руб.)

Способ выплаты (наличный/безналичный расчет)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого