Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального органа)

Карточка личного приема гражданина

Дата приема _________________ N ___________

Заявитель _________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Адрес заявителя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес, телефон)

Прием осуществлял _________________________________________________________

(Ф.И.О., должность государственного

гражданского служащего)

Структурное подразделение _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Содержание устного обращения ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты рассмотрения:

1. Дано устное разъяснение ____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Принято заявление (всего _______ листов) ___________________________

Подпись заявителя _________________________________________________________

Подпись лица, осуществляющего прием _______________________________________