Приложение 6
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по исполнению государственной функции
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ		
Бережковская наб., 30, корп. 1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Тел./факс (495) 240-65-79	(наименование
органа прокуратуры)	

	№		
Заявление
о согласовании Федеральной службой по интеллектуальной собственности
с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении  

	,
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица)
осуществляющего свою деятельность по адресу:  

2. Основание проведения проверки:  

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”)

3. Дата начала проведения проверки:	“		”		20		года.	
Приложения:

(копия приказа руководителя Роспатента. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием
для проведения внеплановой проверки)
Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы Руководителя)	
М.П.
Дата и время составления документа: