Приложение № 2
к Административному регламенту
В  
(наименование органа МЧС России)
от  
(должность, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) юридического лица или индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по подготовке в пределах своей
компетенции заключений по результатам рассмотрения декларации
промышленной безопасности опасных производственных объектов
Заявитель  

(должность, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Прошу рассмотреть представленные материалы по объекту,  

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
расположенного по адресу:  

(адрес местонахождения юридического лица или индивидуального предпринимателя)
юридический адрес:  

(адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН:		ОГРН:		
для выдачи заключения о соответствии декларации промышленной безопасности опасных производственных объектов.
Приложения:  

					
(наименование должности лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется))