Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по контролю и надзору за соблюдением требований пожарной безопасности при ведении взрывных работ, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 27.03.2012 № 195
Бланк
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)
Рекомендуемый образец
ПРЕДПИСАНИЕ
по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности
№		

“		”		20		г.	“		”	
(дата и время составления предписания)

(место составления)
На основании Федерального закона “О пожарной безопасности” от 21 декабря 1994 года № 69-ФЗ, Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” от 21 июля 1997 года № 116-ФЗ, постановления Правительства Российской Федерации “О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору” от 30 июля 2004 года № 401 и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
(территориального органа Ростехнадзора) от	“		”		20		г. №		
“О проведении плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной) проверки соблюдения требований пожарной безопасности”
в период с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	
(дата и время проведения проверки)
должностными лицами Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	Ответственный за проведение проверки	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность		
3)				

с участием:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность	
3)			
в присутствии:  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица)

проведена плановая (внеплановая) комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения требований пожарной безопасности  
(полное наименование юридического лица)
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной) проверки соблюдения

(полное наименование юридического лица)

требований пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной безопасности:
№ п/п	Конкретное описание (существо) выявленного нарушения	Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены)	Срок устранения нарушения	
1	2	3	4	

На основании статьи 6 Федерального закона “О пожарной безопасности” от 21 декабря 1994 года № 69-ФЗ, 16 Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” от 21 июля 1997 года № 116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 года № 401, руководителю (представителю) юридического лица 
(Ф.И.О., должность) предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого

сроки и не позднее		направить руководителю		
	(дата)		(наименование органа,	
	уведомление об исполнении предписания
издавшего документ о проведении проверки)
с приложением документов		.	
3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю
№ п/п	Наименование приложения	

		

		

Предписание от	“		”		20		г. №		составлено на		страницах	
в 2-х экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания № 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель) юридического лица отказался.
					
(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись)		(дата)