Приложение N 3. Предписание по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности (Рекомендуемый образец)

Бланк

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

(территориального органа Федеральной

службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору)

Рекомендуемый образец

ПРЕДПИСАНИЕ

по результатам проверки соблюдения требований

пожарной безопасности

N _______

"__" ___________ 20__ г. "____"

дата и время составления предписания

____________________________________

место составления

На основании Федерального закона "О пожарной безопасности" от 21

декабря 1994 года N 69-ФЗ, Федерального закона "О промышленной безопасности

опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N 116-ФЗ,

постановления Правительства Российской Федерации "О Федеральной службе по

экологическому, технологическому и атомному надзору" от 30 июля 2004 года N

401 и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по

экологическому, технологическому и атомному надзору

(территориального органа Ростехнадзора) от _________ 20__ г. N ____________

"О проведении плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной)

проверки соблюдения требований пожарной безопасности"

в период с "__" __________ по "__" __________ 20__ г.

(дата и время проведения проверки)

должностными лицами Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора)

в составе:

┌───┬───────────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────┐

│1) │Фамилия, имя, отчество │должность│Ответственный за проведение │

│ │ │ │проверки │

├───┼───────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────┤

│2) │Фамилия, имя, отчество │должность│ │

├───┼───────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────┤

│3) │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────────────┴─────────┴───────────────────────────────────┘

с участием:

┌───┬──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│1) │Фамилия, имя, отчество│должность │

├───┼──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│2) │Фамилия, имя, отчество│должность │

├───┼──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│3) │ │ │

└───┴──────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

в присутствии: ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность представителя

юридического лица

________________________________________________________ проведена плановая

(внеплановая) комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения

требований пожарной безопасности __________________________________________

полное наименование юридического лица

1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой,

оперативной) проверки соблюдения

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица

________________________________________________________________ требований

пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их

характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение

этих нарушений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной

безопасности:

┌───┬────────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────┐

│ N │ Конкретное описание │ Наименование нормативного │ Срок │

│п/п│ (существо) выявленного │документа и номер его пункта, │ устранения │

│ │ нарушения │ требования которого нарушены │ нарушения │

│ │ │ (не соблюдены) │ │

├───┼────────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────┘

На основании статьи 6 Федерального закона "О пожарной безопасности" от

21 декабря 1994 года N 69-ФЗ, 16 Федерального закона "О промышленной

безопасности опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N

116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по

экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 года N

401, руководителю (представителю) юридического лица (Ф.И.О. должность)

предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого

сроки и не позднее ________ направить руководителю ________________________

(дата) (наименование органа,

___________________________________ уведомление об исполнении предписания с

издавшего документ о проведении

проверки)

приложением документов.

3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных

исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов

государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается

ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или

их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю

┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование приложения │

│ п/п │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Предписание от __ ___________ 20__ г. N ___ составлено на _________________

страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

_____________________________________________________ ________________

(ФИО) (подпись)

(ФИО) (подпись)

_____________________________________________________ ________________

Подписи лиц, участвующих в проверке:

(ФИО) (подпись)

_____________________________________________________ ________________

(ФИО) (подпись)

_____________________________________________________ ________________

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

(ФИО) (подпись)

_____________________________________________________ ________________

(ФИО) (подпись)

_____________________________________________________ ________________

С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания N 1 на руки получен.

Руководитель (представитель) юридического лица

_______________ _______________ __________________

(ФИО) подпись дата

От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель)

юридического лица отказался

___________________________________ _______________ __________________

ФИО должностного лица подпись дата