Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по приему квалификационного экзамена у граждан Российской Федерации, прошедших обучение по программе профессиональной подготовки частных охранников
Город	
Экзаменационная комиссия	
	
(наименование территориального органа МВД России регионального уровня)	
Экзаменационный лист №  	
		
	(фамилия)	
		
	(имя, отчество)	
Квалификационный экзамен частного охранника на		разряд	
	
Повышение квалификации руководителя	
Место проверки теоретических знаний:		
Место проверки практических навыков:		
	
Результаты экзамена:	
	
Теоретические знания	зачтено/не зачтено	
Практические навыки применения:		
специальных средств	зачтено/не зачтено	
гражданского оружия	зачтено/не зачтено	
служебного оружия	зачтено/не зачтено	
		
Члены комиссии		
	Подпись	
	Подпись	
Представитель образовательного
учреждения	Подпись	
Дата		

Оборотная сторона
Решение
экзаменационной комиссии:	
	
1. Присвоить гражданину квалификацию частного охранника		разряда и выдать	
свидетельство о присвоении квалификации.	
	
Председатель							
							
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Члены комиссии:							
							
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		

	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Дата		
2. Направить гражданина на повторную проверку теоретических знаний либо практических навыков применения специальных средств, гражданского и служебного оружия (нужное подчеркнуть).
Установить сдачу повторной проверки:	
	место	время	
теоретических знаний			
практических навыков			
Председатель							
							
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Члены комиссии:							
							
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		

	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Дата