Приложение № 4
В соответствии с ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” отказом в предоставлении лицензии является наличие в заявлении и (или) документах недостоверной или искаженной информации		В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: № и дата)		на	
осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
1.	Лицензиат

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2.	ИНН													
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Серия			№												
Наименование и адрес инспекции Федеральной налоговой службы Российской Федерации по месту регистрации юридического лица.

							
(Индекс)	(Республика, край, область, район)	

(Город)
Улица		, д.		корп.		

3.	ОГРН																
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№												
4.	Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(Индекс)	(Республика, область, район)	

(Город)
Улица		, д.		корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Сайт/эл. почта		
5.	Почтовый адрес (адрес для переписки)

Заявитель		М.П.	Подпись		
	(Ф.И.О. полностью, должность)			(первое лицо)