В Росалкогольрегулирование

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Организация:  
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН  

ИНН/КПП организации  

Место нахождения организации:  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Просит переоформить лицензию  
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление  

(указать вид деятельности и вид(ы) выпускаемой продукции по действующей лицензии)
по причине изменения вида(ов) выпускаемой продукции (или вида деятельности) в связи со вступившим с 01.07.2012 в силу Федеральным законом от 18.07.2011 № 218-ФЗ “О внесении изменений в Федеральный закон “О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции” и отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу Федерального закона “Об ограничениях розничной продажи и потребления (распития) пива и напитков, изготавливаемых на его основе”
на следующий(ие)

(указать виды выпускаемой продукции в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 22.11.1995 № 171-ФЗ “О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции” в редакции от 01.07.2012 (далее – Федеральный закон) или вид деятельности в соответствии со статьей 18 Федерального закона).
Приложение: копия платежного поручения об оплате государственной пошлины за

переоформление лицензии от		№		.	

Руководитель организации	М.П.		
		(Фамилия, И.О.)