Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления
Федеральной службой по тарифам государственной
услуги по досудебному рассмотрению споров,
связанных с установлением и применением цен (тарифов),
 регулируемых в соответствии с Федеральным
законом “О естественных монополиях”,
утвержденному приказом ФСТ России
от 04.06.2012 № 372-д
БЛАНК ФСТ РОССИИ

(наименование государственного органа)
“		”		20		г.	
(дата направления запроса)
МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ЗАПРОС
О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ И (ИЛИ) ИНФОРМАЦИИ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В целях предоставления государственной услуги по досудебному рассмотрению споров, связанных с установлением и применением цен (тарифов), регулируемых в соответствии с Федеральным законом “О естественных монополиях”, на основании

	,
(указать положения нормативных правовых актов, которыми установлено представление документов
и (или) информации, необходимых для предоставления государственной услуги)
просим представить в отношении  

(указать полное наименование/Ф.И.О. лица, подающего заявление, его местонахождение
(для юридического лица)/место жительства (для физического лица) либо иные сведения, необходимые
для представления документа и (или) информации)
следующую информацию  

	.
(указать документы и (или) информацию, необходимые для предоставления государственной услуги)
Ответ на межведомственный запрос просим направить по  

	,
(указать адрес электронной почты Исполнителя, номер факса, по которым надлежит направить ответ)
в срок до  		.
(указать срок ожидаемого ответа)
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(Ф.И.О., должность Исполнителя, номер служебного телефона)