Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной службой по тарифам государственной
услуги по досудебному рассмотрению споров,
связанных с установлением и применением цен (тарифов),
регулируемых в соответствии с Федеральным
законом “О естественных монополиях”,
утвержденному приказом ФСТ России
от 04.06.2012 № 372-д
БЛАНК ЗАЯВИТЕЛЯ
в Федеральную службу по тарифам
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАССМОТРЕНИИ СПОРА
От  
(полное наименование/Ф.И.О. лица, подающего заявление (далее – заявитель),

его местонахождение (для юридического лица)/место жительства (для физического лица))
“		”		20		г.	
(дата направления заявления)
Прошу ФСТ России рассмотреть спор с

(полное наименование/Ф.И.О. лица, в отношении которого заявлен спор (далее – респондент),
его местонахождение (для юридического лица)/место жительства (для физического лица))
Существо спора:

(подробное изложение обстоятельств возникновения спора, описание действий (бездействия) и (или) решений, послуживших основанием для возникновения спора, предпринимались ли попытки урегулировать спор)
Позиция заявителя по рассмотрению спора:

(указать требования заявителя к респонденту со ссылкой на федеральные законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, а при наличии в заявлении нескольких респондентов – требования к каждому из них)
Обоснование позиции заявителя:

(приводятся обстоятельства, на которых основаны указанные в заявлении требования, и подтверждающие
их доказательства согласно материалам спора)
Иные сведения, необходимые для рассмотрения спора:

(указать условия, при которых заявитель готов прекратить спор)
Подтверждаю, что до обращения в ФСТ России не обращался в суд общей юрисдикции или в арбитражный суд для рассмотрения спора.
Приложение:

(перечень прилагаемых документов и количество листов в каждом из них)

					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)