Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации предоставления государственной услуги по приему, регистрации и разрешению в территориальных органах Министерства внутренних дел Российской Федерации заявлений, сообщений и иной информации о преступлениях, об административных правонарушениях, о происшествиях
Талон-уведомление о передаче в иной территориальный орган Министерства внутренних дел
Российской Федерации по территориальности

КОРЕШОК ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ
о передаче в иной территориальный орган
по территориальности

л
и
н
и
я

о
т
р
е
з
а

1. №

(номер направляемого сообщения по КУСП)
2. Орган, получивший сообщение  

(наименование органа)
3. Кому направлено сообщение  

(наименование органа, которому направлено сообщение)
4. Начальник следственного подразделения
(подразделения дознания)

(подпись, фамилия)
5. Исх. №		“		”		20		г.	

ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ
о передаче в иной территориальный орган по территориальности
6. №

(номер направляемого сообщения по КУСП)
7. Орган, получивший сообщение  

(наименование органа)
8. Орган, принявший сообщение  

(наименование органа, куда сообщение поступило по территориальности)
9. Начальник следственного подразделения (подразделения дознания)  

(должность руководителя органа, принявшего сообщение, подпись, фамилия)
М.П.
10. №  
(номер сообщения по новому месту регистрации)
11. Сотрудник регистрационно-учетного подразделения, поставивший
сообщение на учет  

12. Исх. №		“		”		20		г.	
13. Талон вернуть по адресу  
,

(заполняется органом, направившим сообщение)