Приложение № 4(5)
к Порядку (п. 14(3)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 17.02.2023 № 72)
Рекомендуемый образец
Руководителю  
(наименование организации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании в связи с признанием меня ВВК не годным к пребыванию в добровольческом формировании вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании:  
(указывается формулировка

в соответствии с заключением ВВК: «увечье, полученное при исполнении обязанностей

по контракту о пребывании в добровольческом формировании» или «заболевание, полученное

при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании»)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»				г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		
Должностное лицо воинской части
(организации Вооруженных Сил
Российской Федерации)
		
М.П.	(подпись, инициал имени, фамилия)