Приложение № 4
к Порядку (пп. 14, 16)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 08.09.2017 № 539)
Угловой штамп воинской части
(военного комиссариата,
военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
СПРАВКА №		

«		»				г.	
Сообщается, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) по  	в войсковой
(контракту, призыву)
части		, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,	

«		»				г. признан ВВК не годным к военной службе вследствие увечья	
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы:  
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

«военная травма» или «заболевание, радиационно обусловленное, получено

при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС»,

либо «заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении

обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием в действиях

подразделений особого риска»)
С военной службы уволен приказом  

от	«		»				г. №		.	
Справка выдана для предъявления в организацию для принятия решения о выплате единовременного пособия.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.