Приложение № 3
к Порядку (пп. 14, 17)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 08.09.2017 № 539)
Рекомендуемый образец
Руководителю  
(наименование организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы в связи с признанием меня ВВК не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы:  
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

«военная травма» или «заболевание, радиационно обусловленное, получено

при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией

на Чернобыльской АЭС», либо «заболевание, радиационно обусловленное,

получено при исполнении обязанностей военной службы в связи

с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска»)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 

2. 

3. 

«		»				г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		
М.П.

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица воинской части
(военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)))