Приложение № 2
к Порядку (пп. 12, 13, 16)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 08.09.2017 № 539)
Угловой штамп воинской части
(военного комиссариата,
военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
СПРАВКА №		

«		»				г.	
Сообщается, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

«		»				г.:	
1. Вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы:  
(указывается

формулировка в соответствии с заключением ВВК: «военная травма» или

«заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей

военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», либо «заболевание,

радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы

в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска»)
2. При исполнении обязанностей военной службы, при обстоятельствах:

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту

гибели (смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

вынесенными судебными решениями)*
С военной службы уволен приказом  

от	«		»				г. №		.	
По факту гибели (смерти)  
(фамилия, инициалы)
уголовное дело		.	
	(возбуждалось или нет)		
В личном деле или иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
дети  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие  
(полный почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(полный почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Справка выдана для предъявления в организацию для принятия решения о выплате единовременного пособия.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указываются дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.