Приложение № 1
к Порядку (пп. 12, 13, 17)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 08.09.2017 № 539)
Рекомендуемый образец
Руководителю  
(наименование организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)

(указывается родственное отношение,

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
Одновременно сообщаю, что у  
(фамилия, инициалы военнослужащего)
имеются другие члены семьи:  
(указываются родственные отношения,

фамилии, имена, отчества, адреса проживания, даты рождения детей)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 

2. 

3. 

«		»				г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		
М.П.

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)))