Приложение 12
к Инструкции
Гражданину  
(фамилия, имя, отчество)
в связи с Вашим обращением в  
(наименование органа внутренних дел)
за получением лицензии на  
(вид деятельности)
сообщаю, что лицензия выдана Вам быть не может ввиду того, что  

(изложение причин отказа со ссылками на конкретные положения Закона)

Начальник
					
(наименование органа внутренних дел, звание)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.