Приложение 4
к Инструкции
Начальнику  
(наименование органа внутренних дел)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании Устава службы безопасности
Прошу Вас согласовать Устав службы безопасности при  

(наименование, адрес предприятия, учредителя, данные его государственной регистрации)

Пределы деятельности  
(Российская Федерация, республика в составе Российской Федерации,

край, область, город, район)
Руководитель службы безопасности  
(фамилия, имя, отчество,

номер и дата регистрации лицензии, кем выдана)

Руководитель предпрития-учредителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.