Приложение 3
к Инструкции
Начальнику  
(наименование органа внутренних дел)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на создание
частного охранного предприятия
Прошу Вас выдать лицензию на создание частного охранного предприятия.
Учредители:
1.  
(фамилия, имя, отчество, адрес)

2.  

3.  

Виды услуг:  
(указываются конкретные виды частной охранной деятельности,

перечисленные в статье 3 Закона)

Пределы деятельности  
(Российская Федерация, республики в составе Российской Федерации,

край, область, город, район)
Наименование предприятия  

Адрес предприятия, номер телефона  

От имени учредителей предприятия
Руководитель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

(номер и дата регистрации лицензии, кем выдана)
“		”		200		г.