Приложение 1
к Инструкции
Начальнику  
(наименование органа внутренних дел)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на частную  	деятельность
(детективную, охранную)
Прошу Вас выдать мне лицензию на осуществление частной  
(детективной, охранной)
деятельности.

(фамилия, имя, отчество, номер и серия паспорта, дата выдачи,

кем выдан)

(домашний адрес, телефон)
Виды услуг  
(указываются конкретные виды частной детективной

или охранной деятельности, перечисленные в статье 3 Закона)

Пределы деятельности  
(Российская Федерация, республика в составе Российской Федерации,

край, область, автономная область, автономный округ, город, район)*

Приложение:
“		”		20		г.				
							(подпись)		(Ф.И.О.)	
_________________
* Заполняется при подаче заявления о выдаче лицензии на частную охранную деятельность.