Приложение № 4
к приказу Минпромторга России
от 17.04.2012 № 430
От			Министерство	
	(полное наименование юридического лица)		промышленности и торговли	
		Российской Федерации	

Исх. №		

От “		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

(фирменное наименование)
просит выдать дубликат лицензии №		, выданной	“		”		20		г.	
на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники
Адрес места нахождения:

(указать причину подачи заявления)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Телефон/факс  

E-mail (при наличии)  

Приложение:  

(документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, на _ л.; испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии))

					
(должность руководителя)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		20		г.	
(дата)
М.П.