Приложение 3
			
(наименование организации, подразделения, адрес, телефон)		(дата заполнения)	

Карточка учета индивидуальных доз персонала №		

1.		2.		
	(фамилия, имя, отчество)		(год рождения)	
3.  
(пол)
4.  
(должность, домашний адрес, телефон)
Стаж работы с ионизирующим излучением  

Суммарная доза облучения на момент заполнения карты  

Год	Характер работы	Квартальные дозы облучения, мЗв	Суммарная годовая доза, мЗв	Примечания	Подпись	
		I	II	III	IV