Приложение 2
Рекомендуемая форма протокола проведения ИДК персонала
медицинской организации
“Утверждаю”

(дата, подпись, печать)
ПРОТОКОЛ
Наименование учреждения, проводящего измерения, № и срок действия Аттестата аккредитации:  

Наименование организации, где проводятся измерения:  

Ф., И., О. ответственного лица от организации, проводящей измерения:

Дата раздачи индивидуальных дозиметров:  

Дата сбора индивидуальных дозиметров:  

Тип индивидуальных дозиметров:  

Тип прибора для считывания показаний индивидуальных дозиметров:

Заводской №:  

Дата и срок действия свидетельства о поверке.
Перечень нормативных правовых и методических документов (НРБ-99/2009, ОСПОРБ 99/2010, МВИ).
Климатические условия при проведении измерений (температура воздуха, относительная влажность, атмосферное давление).
Ф., И., О.	Характер работы	Номер дозиметра	Количество и размещение дозиметров на теле	Нр(d),
мЗв	Eвнеш,
мЗв	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

Доза, зарегистрированная “фоновым” дозиметром Нф, мЗв:  

Подпись ответственного лица, проводящего измерения.
Пояснения по заполнению протокола
1.	Фамилия, имя и отчество работника, получившего дозиметр.
2.	Характер выполняемой работы с точки зрения необходимого количества выдаваемых дозиметров и мест их размещения на теле (раздел VI).
3.	Номера выданных дозиметров.
4.	Положение дозиметров на теле работника.
5.	Оцененное по показаниям дозиметра за период контроля значение индивидуального эквивалента дозы. Здесь нужно указать процедуру оценки Hp(d) на основе показаний дозиметра, если он был откалиброван не в терминах индивидуального эквивалента дозы.
6.	Оцененное по показаниям дозиметра за период контроля с помощью соотношений
(п.п. 6.3 – 6.6) значение эффективной дозы, исходя из схемы размещения дозиметров на поверхности тела.
7.	В графе “Примечание” делаются отметки о замеченных фактах нарушения правил ношения дозиметра, а также о механических или иных повреждениях дозиметра (детекторов) после окончания срока контроля.
Далее данные из графы (6) протокола вносятся в карточку учета индивидуальной дозы работника, рекомендуемая форма которой приведена в прилож. 3.