Приложение № 4
к Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы
Образец

(наименование учреждения или органа УИС)
“		”		20		г.	г.		
АКТ
изъятия
Мною  
(должность, фамилия, имя, отчество)
сегодня		в		
	(время)		(место, в том числе номер служебного кабинета)	
в присутствии  
(должность, инициалы, фамилия)
составлен акт изъятия  

(указываются изымаемые документы или имущество)
Составлен в двух экземплярах:
1-й экземпляр передан должностному лицу, ответственному за хранение служебных документов:
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
2-й экземпляр приобщен к материалам служебной проверки.

(место хранения изъятых документов, инициалы, фамилия, должность члена комиссии,
ответственного за их хранение)
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
Настоящий акт составил:
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)