Приложение № 3
к Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы
Образец

(наименование учреждения или органа УИС)
АКТ
“		”		20		г.	г.		
Мною  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

составлен настоящий акт в том, что сегодня в		час.		мин. в		
(номер служебного кабинета)
в присутствии  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)

отказался  
(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением, от ознакомления с приказом о привлечении к дисциплинарной ответственности либо от получения его копии)

Факт отказа подтверждаем:
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Акт составил:
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)