Приложение 4. Форма ГУ-29-О

Форма ГУ-29-О

(Образец)

макета пачки прибытия ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ

└───┘ └───┘ └───┘

┌────────────────┐

Срок доставки истекает ______ 197_ г. N │ │

└────────────────┘

───┬──┬─────┬────┬────┬─────┬─────┬───────────┐

Род│N │ │Гру-│Ко- │Тип │Шифр │Вид нега- │

ва-│РЕ│ │зо- │лич.│цист.│сцепа│баритности │

го-├──┴─────┤под.│осей│ │ │ │

на │N вагона│ва- │ │ │ │ │

│ │го- │ │ │ │ │

│ │на │ │ │ │ │

───┼────────┼────┼────┼─────┼─────┼────┬──────┤

│ │ │ │ │ │ │Сте- │

│ │ │ │ │ │ │пень │

│ │ │ │ │ │ │нега- │

│ │ │ │ │ │ │барит-│_________ скорости ┌───┐

│ │ │ │ │ │ │ности │(грузовой, большой)│ │

───┴────────┴────┴────┴─────┴────┬┴────┴──────┴───────────────────┴───┘

Станция отправления ┌──────┤Станция и дорога ┌──────┐

│ │назначения │ │

──────────────────────────┴──────┼──────────────────────────┴──────┘

Отправитель │Получатель

(полное наимено- ┌─────────┤(полное наимено- ┌─────────┐

вание) │ │вание) │ │

───────────────────────┴─────────┼───────────────────────┴─────────┘

Его почтовый адрес │Его почтовый адрес

───────────────────┬─────────────┤

Плательщик │ │

───────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────────

Справка Госбанка о централиз. расчетах N __________________________

счет отправителя N _______________ в ______________________________

учреждении Госбанка гор. __________________________________________

──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────────┐

Объем кузова │ │ Тарифные отметки: │

вагона ____ куб. м│Техниче- │Группа, поз. ____ Схема ______│

│ская нор-┌───────┤Иск. тар. N __________________│

Длина рамы платф. │ма за- │ │______________________________│

___ м │грузки │ │Вид отправки _________________│

─────┬──────┬────┬┴───────┬─┴───────┤Вагон подан взамен ___________│

Знаки│Коли- │Упа-│Наимено-│Вес ├──────────────┬────┬────┬─────┤

отп- │чество│ков-│вание │груза в │ Расчет пла- │Руб.│Коп.│Шифры│

рави-│мест │ка │груза │кг, опре-│тежей за __ км└────┴────┴─────┤

теля │ │ │ │деленный │ │

│ │ │ │ │ При отправлении │

│ │ │ │ ├──────────────┬────┬────┬─────┤

│ │ │ │ │ Провозная │ │ │ │

│ │ │ │ │ плата │____│____│_____│

│ │ │ ├────┬────┤ │ │ │ │

│ │ │ │от- │же- │ Проводник │____│____│_____│

│ │ │ │пра-│лез-│ │ │ │ │

│ │ │ │ви- │ной │ _____________│____│____│_____│

│ │ │ │те- │до- │ │ │ │ │

│ │ │ │лем │ро- │ _____________│____│____│_____│

│ │ │ │ │гой │ │ │ │ │

─────┼──────┼────┼────────┼────┼────┼──────────────┼────┼────┼─────┤

─────┼──────┼────┼────────┼────┼────┤ Итого │ │ │ │

─────┼──────┼────┼────────┼────┼────┼──────────────┼────┼────┼─────┤

─────┼──────┼────┼────────┼────┼────┤ │ │ │ │

─────┼──────┼────┼────────┼────┼────┤ Погрузка │____│____│_____│

─────┼──────┼────┴────────┼────┼────┤ │ │ │ │

│ │ Итого │ │ │ Выгрузка │____│____│_____│

─────┴──────┴─────┬───────┼────┼────┤ │ │ │ │

Итого мест │ Брутто│ │ │ Взвешивание │____│____│_____│

(прописью) ├───────┼────┼────┤ │ │ │ │

──────────────────┤Тара │ │ ├──────────────┼────┼────┼─────┤

Итого вес │пров. │ │ │ │ │ │ │

(прописью) │<*> │ │ │ │ │ │ │

├───── │ │ │ │ │ │ │

│с бр. │ │ │ Итого при │ │ │ │

├───────┼────┼────┤ отпр. │ │ │ │

│Нетто │ │ │ │ │ │ │

──────────────────┴───────┴────┴────┼──────────────┴────┴────┴─────┘

Платежи взысканы на станции │

отправления по квитанции │

разных сборов N ____________ │

Товарный кассир ____________ │

(подпись) │

────────────────────────────────────┴───────────────────────────────

ПРИ ВЫДАЧЕ

┌──────┬───┬───┐

Справка Госбанка о централиз. │ │ │ │ │

расчетах N _______________________ │Доп. пров. плата│______│___│___│

│ │ │ │ │

__________ счет получателя N _____ │ Выгрузка │______│___│___│

в ________________________________ │ │ │ │ │

учреждении Госбанка гор. _________ │ Хранение за __ │______│___│___│

│ сут. │ │ │ │

Груз получил _____ числа _____ │ ______________ │______│___│___│

___________ месяца 197_ г. │ │ │ │ │

по доверенности N ________________ │ ______________ │______│___│___│

от ____________ 197_ г. │ │ │ │ │

Паспорт серии ____________________ ├────────────────┼──────┼───┼───┤

N ___________ прописан в г. ______ │ Итого при │ │ │ │

____________ ул. _________________ │ выдаче │ │ │ │

дом N ______________ кв. N _______ ├────────────────┼──────┴───┴───┤

│Всего при отпр. │ │

Расписка получателя __________ │к выд. │ │

__________________________________ │ │ │

└────────────────┴──────────────┘

Платежи взысканы на станции назначения по квитанции разных

сборов N ______.

Товарный кассир ____________________ (подпись)