Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой

пенсии

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

назначается накопительная часть трудовой пенсии)

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица ______,

поданное в интересах застрахованного лица его

представителем ________________________

(указываются фамилия,

инициалы представителя)

и документы, представленные с заявлением:

┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Документы возвращены застрахованному лицу (его │

│п/п │ документа │ представителю) │

│ │ ├────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │ дата возврата │ подпись застрахованного лица │

│ │ │ │ (его представителя) │

├────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────┴───────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘

принял:

┌───────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Регистрационный номер │ Дата приема │ Работник негосударственного │

│ заявления │ заявления │ пенсионного фонда │

│ │ ├───────┬─────────────────────────┤

│ │ │подпись│ расшифровка подписи │

│ │ │ │ (фамилия, инициалы) │

├───────────────────────┼───────────────┼───────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────────┴───────────────┴───────┴─────────────────────────┘

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не

позднее ____________

(дата)

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование документа │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо

представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте

6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой

пенсии, ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а)

┌──────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись застрахованного лица │ Расшифровка подписи │

│ │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

4. Для сведения:

Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о

назначении накопительной части трудовой пенсии:

"Я предупрежден:

о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в

том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой

пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии

по старости (включая страховую и накопительную части);

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный

фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты

накопительной части трудовой пенсии;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой

пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона

от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную

часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на

накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя,

взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от

их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного)

капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии,

дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении

величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной

части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей

корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от

17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

<**>;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой

пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва

в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011

г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений" и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г.

N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" один раз в год с 1

августа года, следующего за годом получения дохода (положительных

результатов) от инвестирования средств выплатного резерва".

5. К заявлению ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,

которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

регистрационный номер дата приема

заявления ___________________ заявления _____________________

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного

лица ____________

дополнительно представлены документы:

┌────┬────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │

│п/п │ │ застрахованному лицу (его │

│ │ │ представителю) │

│ │ ├─────────┬─────────────────┤

│ │ │ дата │ подпись │

│ │ │возврата │ застрахованного │

│ │ │ │ лица (его │

│ │ │ │ представителя) │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┴───────────────────┬────────────────────┼─────────┴─────────────────┘

│ Дата приема документов │ Последний документ │

│ │ представлен (дата) │

├────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────┼────────────────────┤

│ Подпись работника │Расшифровка подписи │

│ негосударственного │ работника │

│ пенсионного фонда │ негосударственного │

│ │ пенсионного фонда │

│ │(фамилия, инициалы) │

├────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────┴────────────────────┘

Расписку-уведомление получил(а)

┌──────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись застрахованного лица │ Расшифровка подписи │

│ │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘