Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

назначается накопительная часть трудовой пенсии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______

___________________________

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________

___________________________________________________________________________

Принадлежность к гражданству:

___________________________________________________________________________

(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается

накопительная часть трудовой пенсии)

Проживает в Российской Федерации:

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического

проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________

Проживает за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________

___________________________________________________________________________

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность │ │

├───────────────┬────────────┼──────────┬──────────┬─────────────┬────────┤

│Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │

├───────────────┴────────────┼──────────┴──────────┴─────────────┴────────┤

│Кем выдан │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Дата рождения │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Место рождения │ │

└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующей ячейке)

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время: работаю │ │, не работаю │ │ (сделать отметку

└─┘ └─┘ в соответствующей ячейке)

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество

(при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую

возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия,

имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического

проживания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес

организации ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона ______________________________________________

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность │ │

│представителя │ │

├──────────────┬──────────┼────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┤

│Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │

├──────────────┴──────────┼────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┤

│Кем выдан │ │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Наименование документа, подтверждающего │ │

│полномочия представителя │ │

├──────┬─────────┬───────┬───────┬────────────────┼───────────────────────┤

│Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │

├──────┴─────────┼───────┴───────┴────────────────┴───────────────────────┤

│Кем выдан │ │

└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии.

3.1. В составе накопительной части трудовой пенсии средства пенсионных

накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов

на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их

инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,

направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от

их инвестирования

┌─┐ ┌─┐

│ │ учесть; │ │ не учитывать; (делается отметка в соответствующей

└─┘ └─┘ ячейке при наличии указанных средств)

4. Мне (делается отметка в соответствующей ячейке):

┌─┐

│ │ назначена

└─┘

┌─┐

│ │ трудовая пенсия по старости

└─┘

┌─┐

│ │ страховая часть трудовой пенсии по старости

└─┘ (за исключением фиксированного базового размера

страховой части трудовой пенсии по старости)

с _________________________________

(указывается дата назначения)

┌─┐

│ │ не назначалась трудовая пенсия по старости (страховая часть трудовой

└─┘ пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера

страховой части трудовой пенсии по старости)

5. Ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным

законом от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за

счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2011, N 49, ст. 7038),

┌─┐ ┌─┐

│ │ назначалась │ │ не назначалась (делается отметка в соответствующей

└─┘ └─┘ ячейке)

6. Я предупрежден:

о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в

том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой

пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии

по старости (включая страховую и накопительную части);

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный

фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты

накопительной части трудовой пенсии;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой

пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона

от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52, ст. 4920;

2003, N 1, ст. 13; 2007, N 45, ст. 5421; N 49, ст. 6073; 2008, N 30, ст.

3612; 2009, N 27, ст. 3265; N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7039) с 1

августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную

часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на

накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя,

взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от

их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного)

капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии,

дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении

величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной

части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей

корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от

17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

<*>;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой

пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва

в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011

г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений" и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г.

N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" один раз в год с 1

августа года, следующего за годом получения дохода (положительных

результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.

7. К заявлению прилагаются документы:

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование документа │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

С информацией, указанной в пункте 6 заявления, ознакомлен(а).

┌───────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ Дата заполнения │Подпись застрахованного│ Расшифровка подписи │

│ заявления │ лица │ (фамилия, инициалы) │

│ │ (его представителя) │ │

├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)