Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 480н
Форма

(полное наименование и адрес медицинской организации государственной
или муниципальной системы здравоохранения)
Журнал
регистрации медицинских освидетельствований несовершеннолетних
на наличие или отсутствие у них заболеваний, препятствующих
их содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном
учреждении закрытого типа органа управления образованием
Начат	“		”		20		г.	Окончен	“		”		20		г.	

№
п/п	Номер медицинского заключения	Дата выдачи медицинского заключения	Ф.И.О. несовершеннолетнего	Дата рождения несовершеннолетнего	Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского освидетельствования	
1	2	3	4	5	6	

Сведения о проведенном медицинском освидетельствовании	Заключение врачебной комиссии о результатах медицинского освидетельствования	Сведения о необходимых дополнительных консультациях врачей-специалистов и дополнительных обследованиях	Состав врачебной комиссии	Подпись ответственного лица	
7	8	9	10	11