Приложение № 1
к Инструкции по учету нуждающихся в служебных жилых помещениях военнослужащих – граждан Российской Федерации, проходящих военную службу по контракту в спасательных воинских формированиях МЧС России, и предоставлению им служебных жилых помещений
(в ред. Приказа МЧС России
от 05.06.2015 № 288)
Рекомендуемый образец

(наименование комиссии)
от  	,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу:  
(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны, электронный адрес)
Заявление
Прошу предоставить мне,  	,
(воинское звание, Ф.И.О.)
служебное жилое помещение по месту прохождения военной службы.
Паспорт  	.
(серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности  	.
(серия, номер, кем и когда выдано)
Личный номер  	.

Первый контракт о прохождении военной службы заключен (для офицеров – дата получения офицерского звания в связи с окончанием военного образовательного учреждения

профессионального образования)	“		”				г.	
Место прохождения военной службы  
(наименование подразделения
	.
МЧС России)
Состав семьи:
супруга (супруг)  	;
(Ф.И.О., дата рождения)
дети:  	;
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи:  	.
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Я и члены моей семьи жилых помещений в собственности (доли в собственности на жилые помещения), а также по договорам социального найма не имеем (имеем) по месту прохождения мной военной службы  
(ненужное зачеркнуть)
	.
(сведения о жилых помещениях, состоящих в собственности военнослужащего и членов семьи,
или по договору социального найма, занимаемых по прежнему месту военной службы (жительства))
Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование комиссией представленных персональных данных в целях принятия решений о предоставлении служебного жилого помещения.
Подпись заявителя  

Подписи совершеннолетних членов семьи  

К заявлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	Примечание	
1					
2					
3					
4					
5					
…					
Подпись заявителя  
(инициалы, фамилия)
“		”				г.